职工医保门诊报销政策2023年最新（全面整理）

从2023年1月1日起，职工医保参保人员去医保定点医院门诊看病，可以享受到医保报销了，这是职工医保门诊共济保障机制产生的新变化。下面就一起看看职工医保门诊报销2023年最新政策，以及门诊报销的常见问题。

职工医保门诊报销政策2023年最新

原来门诊检查是不报销的，2023年做完检查到窗口可以直接报销。为更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，出台了职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法，这个办法适用于正常享受职工医保待遇的参保人员。

普通门诊统筹年度累计起付标准为500元(各地区标准不同)；起付标准以上部分，一级及以下基层医疗机构支付比例为70%，二级医疗机构为60%，三级医疗机构为50%，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点，统筹基金年度最高支付限额为2000元。

全国各地区职工门诊共济保障制度的实施已经有一段时间，参加城镇职工基本医疗保险的人员就可以享受普通门诊报销待遇，但是个人账户计入金额均有不同程度的调整，其中主要体现在两个方面：

一是在职职工，单位缴费部分不再按照一定比例计入医保个人账户。

二是退休职工，医保个人账户计入金额不再与个人基本养老金挂钩。

也就是说，全国绝大多数地区在职人员和退休人员，职工医保个人账户计入金额均有不同程度的减少。

以参保职工郭某为例，其缴费基数为5400元，改革前，个人账户每月计入单位缴费的1%(54元)和个人缴费的2%(108元)，每年计入个人账户为1944元，改革后，原单位缴费部分共计648元划入统筹基金，个人缴费部分1296元仍然计入个人账户。按照郭某所在统筹地区的门诊统筹政策标准，郭某可以在普通门诊享受1380元的报销，门诊保障标准提高了732元。

从2023年7月开始，很多地区会优化调整职工医保门诊共济保障改革措施，医保门诊报销待遇会迎来提高。

比如，江西7月1日起实施《关于进一步优化职工医保门诊统筹有关政策的通知》，主要措施内容包括降低起付线，提高支付比例，提高年度支付限额，其中，总体上向退休人员更多倾斜。

具体来就是，江西职工普通门诊统筹的起付线从600元降到300元，直接砍半。报销比例提高5个百分点，退休人员分别为70%、65%、60%，在职人员分别为65%、60%、55%。在职人员的年度支付限额由1800元提高至2000元，退休人员由2000元提高至3000元。

医保门诊报销政策常见问题

所有医保定点医院门诊都可以报销吗?

是的。但是医院级别不同，起付标准和报销比例不同。如长沙桔子洲三真社区卫生服务中心，属于一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构，不设起付标准，按70%比例报销。二级定点医疗机构起付标准200元，按60%比例报销；三级定点医疗机构起付标准300元，按60%比例报销。

每次门诊费用都能全部报销吗?

不是。根据医保报销目录规定，总费用先减项目对应自付比例金额再减门槛费后，剩余金额再按比例报销。以患者在长沙某基层生服务中心就医为例，如总费用为300元，其中自付比例为10%(30元)，这30元的费用不可报销。那么，本次门诊报销金额=(300-30—0)×70%=189元。患者自付111元(“—0”是因为无门槛费)。

总费用没有达到起付标准(门槛费)也可以报销吗?

门诊就诊的总费用，要达到起付标准才能报销。一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构没有门槛，但二级医院起付为200元、三级医院300元。报销金额=(报销范围内门诊费用-起付标准)×报销比例。

门诊统筹报销额度有封顶吗?

报销额度有上限，目前规定在职职工1500元/年，退休人员2000元/年。只要在医院门诊做检查、开药都可以报销?不是所有项目都可以报销。要在国家、省、市规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围内的才能报销。具体哪些检查或药品可以报销、自付比例多少，医院信息系统已经计算清楚。

报销结算流程怎么走?

挂号—各科诊室就诊(主动告知医生医保的类型)—收费窗口划价(告知收费人员此次门诊需要纳入职工医保报销)—医保窗口结算—收费窗口交费。